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El caso de las mamografías anuales es más complicado que nunca

Parece una herejía, pero algunos expertos en cáncer están comenzando a cuestionar la forma en que detectamos el cáncer de mama. En los últimos años, la Sociedad Estadounidense del Cáncer y otros grupos de cáncer de mama han cambiado sus recomendaciones sobre cuándo las mujeres deben hacerse las pruebas de detección y con qué frecuencia. El cambio fue impulsado por una revisión a gran escala de los datos que mostraban que las mamografías conducían a un sobrediagnóstico considerable, lo que significa que las pruebas de detección detectan cánceres que nunca hubieran requerido tratamiento en primer lugar.

Informes similares en Europa han llevado al Instituto Nacional del Cáncer francés a lanzar una investigación de un año sobre cómo mejorar la detección, y la Junta Médica Suiza ahora desaconseja la detección de mamografías de rutina para la mayoría de las mujeres. Aún así, muchos estudios anteriores encontraron que la detección del cáncer de mama previene la muerte por la enfermedad en algunas personas, lo que hace que el tema sea controvertido y confuso para las mujeres.

En el último estudio sobre el tema publicado en Annals of Internal Medicine, se añade algo de claridad. En conjunto, los hallazgos del nuevo artículo respaldan los datos crecientes de otros grupos de que el cáncer de mama se diagnostica en exceso, con pequeños crecimientos que probablemente no progresarán hasta convertirse en cáncer que se detectan y tratan más de lo necesario. Mientras tanto, los tumores verdaderamente peligrosos, que se convierten en cáncer avanzado que se propaga a otras partes del cuerpo, se están perdiendo.

«Detectar los cánceres en las primeras etapas debería dar lugar a menos cánceres en las últimas etapas, ese es el objetivo principal de la detección», dice el Dr. Karsten Jorgensen, jefe del Nordic Cochrane Center y profesor de Rigs Hospitalet. «Pero la frecuencia de los cánceres invasivos [en etapa tardía] sigue aumentando. Así que la prueba de detección no parece estar funcionando de la manera que pensábamos que lo haría. La prueba de detección no está detectando el cáncer que se supone que debe detectar».

En Dinamarca, hubo un período de 17 años durante el cual las mujeres que vivían en los alrededores de la ciudad capital de Copenhague se sometieron a pruebas de detección, mientras que casi el 80% de las mujeres en el resto del país no lo hicieron. Aquellos que no se hicieron la prueba sirvieron como una población de control natural, por lo que los científicos pudieron tener una idea real de cuánto beneficio, o no, tuvo la mamografía en el tipo de cáncer detectado. Según los tipos de cáncer que se diagnosticaron (lesiones más pequeñas frente a cánceres más avanzados), también pudieron determinar si la detección estaba teniendo el efecto deseado. Si la detección funcionara y detectara los cánceres que luego se trataron, la cantidad de cánceres de mama avanzados debería disminuir, ya que se detectarían y tratarían los tumores de más mujeres.

Sin embargo, Jorgensen y sus colegas descubrieron que ese no era el caso. En cambio, aprendieron que la cantidad de casos de cáncer de mama avanzado no era mucho menor entre las mujeres examinadas que entre las mujeres no examinadas a lo largo del tiempo. En cambio, se estaban detectando más lesiones más pequeñas.

Jorgensen sospecha que los tumores que causan la enfermedad avanzada tienden a crecer tan rápidamente, entre las mamografías anuales, que ya están avanzados cuando se realiza la prueba de detección. «La detección no está detectando el cáncer que se supone que debe detectar», dice. «Si realiza una prueba de detección todos los años o una vez cada dos años, los cánceres realmente agresivos crecen tan rápido que pasan por las etapas detectables por la prueba demasiado rápido para que la detección los detecte. Aparecen entre las rondas de detección».

¿Significa eso que la detección debe realizarse con más frecuencia o que no es útil en absoluto? No exactamente, y eso es lo controvertido de los datos emergentes. Los datos no sugieren que se deba abandonar la detección, sino que reflejan el hecho de que la detección, tal como existe hoy en día en gran parte del mundo, está desactualizada.

«Estoy a favor de las pruebas de detección, pero también de darme cuenta de que las pruebas de detección actuales no son tan buenas como las que necesitamos», dice el Dr. Otis Brawley, director médico y científico de la Sociedad Estadounidense del Cáncer, quien escribió un editorial que acompaña al estudio. Las pruebas de detección claramente pueden ser útiles para detectar y tratar enfermedades antes de que se vuelvan avanzadas e intratables; parte de la disminución en las muertes por cáncer de mama se puede atribuir a las pruebas de detección. Pero la mamografía puede no ser la mejor manera de hacerlo. De hecho, algunos investigadores argumentan que gran parte de la disminución de las muertes por cáncer de mama debe atribuirse a mejores tratamientos y no principalmente a la detección con mamografía.

Dicen que las muertes por cáncer de mama deberían disminuir aún más, dada la educación e implementación generalizadas de exámenes de detección y tratamientos en la mayor parte del mundo. Pero para lograrlo, es posible que se necesiten pruebas de detección adicionales, como un análisis de sangre o evaluaciones genéticas. Brawley apunta a la detección del cáncer de colon como modelo. Está reduciendo las tasas de mortalidad y provocando una caída en el número de enfermedades avanzadas. Eso se logró con la colonoscopia, un procedimiento invasivo que puede escanear y eliminar pólipos sospechosos al mismo tiempo. Todavía no existe una herramienta de detección tan eficaz para el cáncer de mama.

Los hallazgos del cáncer de mama también apuntan a otra falla en las estrategias de detección existentes. Se basan en definiciones centenarias de cáncer y puntos de vista igualmente inalterables sobre la mejor manera de tratarlos. En aquel entonces, se suponía que todos los crecimientos tumorales eran de rápido crecimiento y potencialmente letales, y por lo tanto debían extirparse. Pero, dice Jorgensen, «no deberíamos tratar todos los cánceres de la misma manera porque no son iguales. Nuestro conocimiento de la biología del cáncer nos dice que el cáncer de mama representa un espectro de casos de cáncer realmente diferentes que se comportan de maneras muy diferentes». Y, lamentablemente, las pruebas de detección no son buenas para detectar los cánceres que realmente queremos detectar».

Brawley está de acuerdo, pero señala que aún no estamos listos para aceptar que algunos tipos de cáncer de mama pueden no necesitar tratamiento. En otros tipos de cáncer, como el de próstata y el de tiroides, los médicos han comenzado a decirles a algunos pacientes que no necesitan tomar medidas inmediatas para tratar sus cánceres. Algunos pueden monitorearse y tratarse solo si comienzan a crecer o cambiar. «Lo que me dice este estudio, y otros similares, es que si miramos hacia 2025 y 2030, algunas mujeres serán examinadas y diagnosticadas con cáncer y se les dirá que sus cánceres son los que pueden observar en lugar de tratarlos», dijo. dice. «Entonces, en lugar de tratarlo agresivamente, vamos a observarlo. Todavía no hemos llegado a este tipo de tratamiento para el cáncer de mama, pero estaremos allí en los próximos 10 años».

De hecho, se están realizando un par de estudios importantes que examinan diferentes formas de detección y control del cáncer de mama temprano; uno comparará a las mujeres que son tratadas de la manera existente y otro adoptará un régimen de detección más personalizado para las mujeres en función de su historial y factores de riesgo. Sus resultados proporcionarán información críticamente necesaria sobre el papel que pueden desempeñar los exámenes de detección en el tratamiento del cáncer de mama.